Formulaire de demande d'autorisation de transfert de données à caractère personnel vers l'étranger

1 - Identité du responsable de traitement

Dénomination sociale

Sigle

Forme juridique

Secteur d’activité

N° RCCM ou équivalent

N° d'identification nationale

Pays

Province

Ville

Téléphone Le numéro de téléphone doit inclure l'indicatif du pays (ex : +243…), soit au minimum 11 chiffres.

Fonction

Email

Noms du responsable du traitement

Adresse complète du siège social

Si dossier présenté par un mandataire : identité, qualité, coordonnées et référence du mandat

2 - Traitement principal concerné

Intitulé du traitement principal

Statut du traitement principal auprès de l'APD

Déjà déclaré Déjà autorisé Dépôt conjoint : la demande relative au traitement principal est jointe au présent formulaire

Observation ou précision utile sur le traitement principal

3 - Demande de transfert, destinataire et pays concernés

Nom ou raison sociale du destinataire

Pays d’établissement

Adresse complète du destinataire

Téléphone

Courriel

Statut juridique

Ville

Qualité du destinataire par rapport au traitement

Rôle du destinataire

Responsable conjoint Sous-traitant Société affiliée (groupe)

Autres qualifications

Partenaire commercial Prestataire technique / Hébergeur Autre

Préciser les autres qualifications

Pays d'hébergement effectif des serveurs / données

Cadre juridique applicable dans le pays destinataire

Présentation sommaire du niveau de protection, de la législation en vigueur et, le cas échéant, de l'autorité de contrôle compétente

4 - Catégories de données et de personnes concernées

5 - Bases légales (double base)

6 - Modalités opérationnelles et techniques du transfert

7 - Sécurité, traçabilité et garanties contractuelles

8 - AIPD, conservation et droits des personnes

Le rapport d'AIPD est joint au présent dossier

Oui Non

L’AIPD a été mise à jour pour tenir compte du transfert international

Oui Non

Référence / date du rapport AIPD

Date prévue de début du transfert

Modalités d'information des personnes

Service / point de contact exercice des droits

Droits couverts

Durée de conservation chez le destinataire étranger

Durée de l'autorisation demandée

Conditions de cessation du transfert

Modalités de suppression, restitution ou rapatriement

Formulaire AIPD

Cette section apparaît automatiquement lorsque le rapport d'AIPD est déclaré joint au dossier (section 8). Elle reprend le contenu du formulaire AIPD afin d'éviter une soumission séparée.

Référence interne

Date

Version

Nature

Initiale Mise à jour Révision

Intitulé du traitement concerné

Référence du formulaire d'autorisation du traitement principal

Référence du formulaire d'autorisation de transfert

Service / entité pilote

Rédacteur / coordinateur de l'AIPD

Objet précis de l'analyse

Résumé synthétique du traitement évalué

Nécessité du traitement

Nécessité des données et opérations retenues

Proportionnalité du traitement

Mesures de minimisation et de limitation des usages

Alternatives moins intrusives examinées

Oui Non

Scénario de risque	Gravité	Vraisemblance	Niveau brut

Mesures organisationnelles existantes

Mesures techniques existantes

Mesures juridiques / contractuelles

Mesures relatives aux droits des personnes

Le traitement comporte-t-il un transfert international ?

Oui Non

Risques spécifiques liés au transfert

Mesures spécifiques de protection

Le traitement peut-il être mis en œuvre en l'état ?

Oui Oui, sous réserve de mesures complémentaires Non

Niveau de risque résiduel global

Faible Modéré Élevé Très élevé

Mesures complémentaires obligatoires avant mise en œuvre

Observation finale

Personne ayant conduit ou coordonné l'AIPD

Fonction / service

Date et validation hiérarchique

Avis du service juridique / conformité

Avis du délégué à la protection des données, s'il existe